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在类风湿关节炎中，腕关节背侧通常是第一个发生疼痛肿胀的部位。腱鞘肿胀可造成deQuervain病、扳机指或腕管综合征，然而，类风湿关节炎作为潜在的病因可能不被注意。肿胀开始时可表现为尺骨远端出现一个小的柔软的包块；X线片可能显示在尺骨茎突的基底部出现一个小凹，可作为疾病的第一个影像学证据。滑膜炎可扩展并造成广泛的外观如沙漏状的肿胀，肿胀的中部被伸肌支持带所限制。关节的破坏最终造成尺骨远端的背侧半脱位、腕骨的尺侧移位、掌骨的桡侧成角和手指的尺偏畸形。结果腕关节可发生向掌侧的半脱位。肌腱尤其是尺侧3个手指的伸肌腱可发生断裂。01腕背侧滑膜切除术当滑膜炎为中度，并且没有骨质的改变，但疼痛症状明显时，且患者接受了适当的药物治疗，但腕关节背侧肿胀持续超过6周或更长时间，此时可采用腕关节背侧滑膜切除术，这一手术可被认为是一种预防性措施，以避免发生伸肌腱的断裂。手术技巧：在腕背侧做一轻度弧向尺侧的纵向切口，暴露尺骨远端和伸肌支持带，应避免切口弧度过大，否则会导致皮瓣血液循环障碍(图1A)。保护较大血管和所有能识别出的感觉神经。沿侧方切开，掀起伸肌支持带(图1B)。在支持带近端和远端边缘做横向切口。在近端切口保留5~10mm宽的支持带近侧。与尺侧伸腕肌走向平行，与两个横向切口相连，于内侧纵向切开支持带。由内向外掀起支持带，游离开各间室隔膜。避免损伤伸肌腱，尤其勿伤及拇长伸肌腱。向桡侧游离并翻转伸肌支持带。仔细切除指伸肌腱和桡侧腕伸肌腱周围的滑膜。切除所有尺骨远端和远尺桡关节周围增生的滑膜。如果从尺骨远端到桡骨及腕骨的附件完整，予以保留，如远尺桡关节半脱位，则需要将尺骨远端切除lcm，处理远端使其平滑，并用骨膜及周围软组织覆盖。于尺侧伸腕肌第5掌骨基底附着部切开该肌腱鞘。如果腱鞘碎裂并且肌腱向掌侧脱位，则形成一个屈肌，会引起腕关节掌屈和尺偏。此时，应将肌腱复位至腕背侧并使用部分伸肌支持带建立滑车结构。如果术前患者腕关节处于桡偏位，则需要将桡侧腕伸肌长腱转位至尺侧腕伸肌腱。辅助手部牵引，切除腕骨间滑膜(图1C)。将伸肌支持带置于拇长伸肌腱深面，缝合于支持带内侧残端(图1D)。患肢抬高止血。间断缝合闭创，留置引流。加压包扎，掌侧石膏托板保持腕关节休息位。图1A.左腕背侧伸肌腱鞘和关节滑膜肿胀。拇指位于图片的右上方。B.从内侧切开伸肌支持带，显露伸肌肌腱和腕关节背侧，按照手术方法73-36从侧方切开支持带。C.切除伸肌支持带，拉开伸肌腱，显露腕关节背侧。打开关节囊行关节滑膜切除术。D.滑膜切除术后，将伸肌支持带置于伸肌腱深层，并与侧方固定。
术后处理：鼓励患者尽早进行手指关节的主动运动。24-48h后拔引流，定期检查伤口，排除皮肤下血肿。手术后10~14d拆线，术后3周拆除石膏托。02掌侧腱鞘切除术对于类风湿关节炎中产生的神经压迫，应用夹板制动和类固醇注射等非手术治疗无效时，必须用手术的方法进行松解。当腕关节掌侧腱鞘明显增生(图1)，伴或不伴正中神经嵌压症状时，采用掌侧(屈肌侧)腱鞘切除术在缓解疼痛和防止肌腱断裂方面很有效。手术技巧：做一掌侧纵向切口，远端始于手掌中部，向近侧达腕部，平行于鱼际皱褶，然后，切口略弯向尺侧，止于腕关节近侧7.5cm处。自切口近端打开深筋膜，辨认正中神经。在正中神经尺侧操作，由近端开始，仔细向远端游离神经。完全切开腕横韧带显露屈肌腱，其在掌部的远侧边缘要比通常的认识更远。从近端开始逐渐向远端切除每条屈肌腱的腱鞘滑膜组织，始终要记住正中神经的走行位置，仔细分辨屈肌腱的滑膜。评估屈肌腱的破裂程度。在腕骨表面检查掌侧滑膜囊和韧带有无骨赘，尤其需注意远端桡侧边缘和舟骨。用咬骨钳咬掉骨赘并闭合腕骨滑膜囊韧带层。不要缝合深部的腕横韧带。松止血带，彻底止血。留置引流条，关闭切口。加压包扎伤口后，应用掌侧石膏托固定，石膏托必须从前臂近端达远侧掌横纹处。维持腕关节于伸直位至少3周（图2）。图2A.左手腕关节类风湿腱鞘炎向掌侧和前臂远端尺侧(中间)膨出;B.腱鞘炎切除术，切口远手中央是切除的腱鞘炎赘生物。
术后处理：鼓励患者尽早进行手指关节的主动运动。24-48h后拔引流，定期检查伤口，排除皮肤下血肿。手术后10~14d拆线，术后3周拆除石膏托。03腕关节关节融合术大多数观点认为关节融合术对于腕和手指显著的屈曲畸形、对于腕关节脱位或腕关节疼痛伴多发肌腱断裂是首选的治疗措施，尤其对于桡侧腕长、短伸肌断裂更为适用，因为这些肌肉对于腕关节的平衡是必需的。Millender和Nalebuff介绍了另一种腕关节融合术的方法，即用施氏针进行髓腔内固定，钢针插人第3掌骨骨干中，并用一个骑跨钉或斜行钉进行辅助固定，这样可同时在掌指关节进行手术。因为所有用于类风湿腕关节融合的手术方法均相似，此处仅介绍Millender和Nalebuff的手术技巧。
手术技巧：
做一背侧纵行直切口，保护伸指和伸腕肌腱。
用刮勺去除腕骨和桡骨的关节软骨及硬化的骨质，直至显露出骨松质。为了将脱位的腕关节复位，可能需要切除一定量的骨。
选一根大小合适的施氏针插入腕骨中,远端由第2、3掌骨之间穿出。然后，向近端将钢针打入桡骨的髓腔，并在皮下剪断其末端。
作为另一种替代方法，也可切断第3掌骨头，以备以后植人关节假体。
通过第3掌骨的髓腔插入施氏针，然后穿过腕骨，最后穿入桡骨。在掌骨远端留下足够的空间，以便能够植人掌指关节假体的近侧柄。使腕关节处于中立位。
为避免发生旋转畸形，可通过桡腕关节打人骑跨钉或插人一枚斜形克氏针。
将一小块骨水泥或者是已切除的掌骨头骨组织塞人掌骨髓腔中，以防止Steinmann钉的移位和滑出。松松关闭切口，以便引流完全通畅。继续对患指进行其他必要的手术。
图3桡月关节融合，半滑动的尺侧腕伸肌肌腱(星号)用来稳定远端尺骨端。克氏针用来横跨固定三角骨、移植骨块和桡骨，术后6周拔除。
图4A.女，36岁，桡月关节融合后由Larsen11l级立刻改善为Larsen11级(B);C.术后约8年，保留的关节情况良好。术后处理：至少在术后2周内要使用夹板，以避免肿胀引起的并发症，腕关节由石膏或夹板固定，直至产生骨融合。夹板固定的范围和夹板的类型要根据患者的运动情况和需要而定。总结04总结根据病变的累及的范围和严重的程度，可选择不同的手术治疗。正如前面已提到的，当适应证掌握合适时，腕关节背侧的滑膜切除术是一种有价值的手术。可能还需要进行关节囊韧带修复术以稳定关节。最好对伸肌腱进行修复。如果有可能，最好选择与邻近肌腱缝合修复的方法，而不采用肌腱移植修复。而腕关节水平屈肌腱的断裂宜采用与邻近肌腱缝合或肌腱移植的方法进行修复。但是，如果指间关节不稳或退变，应首选远侧关节融合术进行治疗，如拇指指间关节无关节炎目稳定，可考虑行环指指浅屈肌转位。参考文献：《坎贝尔骨科手术学典藏版-第7卷：手外科》，主译唐佩福、王岩、卢世璧本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。投稿邮箱：gujinzw
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