分步评估求证痛因精确除痛七旬老太 [复制链接]

老太太今年75岁，双膝肿痛，快有一年了。吃止痛药、贴膏药，效果不明显。只要一走路就痛，稍微远点儿就不能走。症状渐渐加重，最近走路需要老伴或女儿给她当“拐杖”，搀着走，行动十分迟缓。长期的慢性疼痛以及由此产生的行动不便对老太太造成巨大的精神折磨，生活质量大幅度下降，处于一种接近不能自理的“痛性失能”状态，心情极为压抑。一家人来医院疼痛科求医。

查体可见：双膝肿胀、轮廓变形，呈典型的骨关节病膝外观。X线片提示：双膝关节重度退变，关节软骨增生硬化、关节间隙模糊变窄、对应关系不良、伴膝内翻畸形，左侧较右侧重。影像与临床特点相符。根据上述病史特点，初步诊断为：双膝骨关节病伴慢性疼痛。

我们运用疼痛学综合诊疗技术给这位老太太进行了分步评估、求证痛因、精确除痛的一系列治疗措施。

第一步

通过详细的问诊，确定其疼痛的部位及范围仅局限于双侧膝关节周围，左侧明显重于右侧，不伴放射痛；疼痛的性质为持续胀痛；疼痛的特点为应力诱发痛混有静息痛。通过仔细的查体，标记出具体的痛点。

第二步

通过诊断性治疗求证来自关节内、外的痛因。首先，在超声影像下，观察膝关节内、外的声影改变。我们发现髌上囊有一些积液，但随着超声探头移向膝关节两侧，积液并没有随重力坠积，说明积液量不大，并不是引起关节肿痛的首要原因，这与患者接近1年的慢性疼痛的病史特点也相符。

接着，经外侧痛点向关节腔内注射利多卡因和臭氧（不含激素）。利多卡因有局麻作用，臭氧则有吸收炎症、预防感染的作用。经过两次治疗（每天1次×2天），患者述膝外侧疼痛有所减轻，而膝内侧仍疼痛明显。这表明治疗有效，但关节内的痛因并不是全部痛因，还有一部分痛因来自于关节外。

第三步

在与疼痛学密切相关的局部应用解剖理论基础上，求证患者膝痛的关节外痛因。通过应用解剖分析，膝内侧疼痛主要受下肢隐神经位于膝周围的一个小分支——髌下支的支配。髌下支是一根细小的分支，与膝降动脉伴行于股骨内侧髁滑坡起点处。我们在超声引导下，找到了紧贴于股骨内侧髁骨面的动脉搏动点（膝降动脉），从而精确定位出了髌下支的所处位置。在其附近注射长效局麻药罗哌卡因（不含激素），阻断髌下支。翌日，患者感到膝内侧疼痛明显减轻，能够自己在病房里走走晃晃了，也不用家人陪护照顾了。这样，进一步确定了来自关节外的主要痛因。

第四步

经过上述缜密的诊疗评估流程后，我们确定了患者膝关节痛的具体痛因来自于关节内、外多个因素：骨质疏松、关节退变、力线异常、炎症、神经病理性痛觉敏化。在这些有效的诊断性评估基础上，我们对患者进行了精确除痛治疗的最后一步：用一根细针，在超声影像、感觉电位诱发的双重引导下，精确地对膝关节内侧髌下支进行射频热凝，阻断神经病理性疼痛；同时结合关节腔内富血小板血浆注射，减轻关节腔内的炎症并促进软骨修复。

疗效如何？

术后第一天，患者即表明膝关节痛已基本解除，仅穿刺点处的软组织有轻微酸胀。

随着疼痛的确切解除，“痛性失能”的生活状态也随之解除。老太太在病房能自如行走，无需任何搀扶和辅助。恢复无痛行走使她心情十分愉快，重返了自由快乐的生活。

小结

膝关节痛在中老年人群中十分普遍。常见的病因有滑膜炎、骨关节病、类风关等。其中骨关节病是与增龄、骨质疏松症相伴的一类老年性疾病，最为常见，是老年人普遍的困扰。膝关节则是骨关节病最易侵犯的部位。软骨退变是其基本病因，磨损、炎症、增生、硬化则是其病程中反复出现的病理变化，最终造成关节畸形、疼痛、功能障碍，与当前老龄化时代最常见的临床问题——“痛性骨质疏松症”的一系列症候群呈高度的同类性。

在当今骨科学诊疗领域，诸如这位老太的重度骨关节病，治疗方法十分有限：其一，非甾体类消炎止痛药（NSAIDs），内服或外用，疗效短暂，仅能维持数小时效果，且不能治疗病因；其二，行膝关节置换术治疗，为大手术，需面临较高的风险和昂贵的治疗费用，令很多患者望而却步；再者，关节穿刺抽液或关节腔内玻璃酸钠注射，也只能短时地改善关节积液和磨损。所以造成了这类患者中，只有身体状况良好、经济条件较好者，才能有机会接受彻底的手术治疗；而很多身体状况不佳者，如超高龄、内科合并症多、经济条件一般者，则只能隔三差医院急诊开几盒止痛药，或者吊几针消炎针，对付对付，暂时缓解症状。医院工作的骨科医生，这一情形可以说是门急诊的常态。

能否有一种能够确切止痛、比消炎止痛药效果更持久、却又不需要动大手术的治疗方法呢？有。通过分步评估、求证痛因、精确除痛的诊疗流程，现代疼痛学的综合诊疗技术就可能实现这一目标。在这次治疗过程中我们没有应用任何激素，借助精准的痛因评估实现了针至靶点、药至病处的治疗干预。