专科治疗白癜风方法 https://wapyyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html导语
加强多学科协作，提升SpA全程管理水平。
脊柱关节炎（SpA）是一组独特的以关节炎症为特征的炎症性疾病，这一类疾病具有骶骼关节炎、脊柱炎、附着点炎、指趾炎和滑膜炎，常伴有关节外表现（葡萄膜、肠、皮肤)，与HLA-B27密切相关，有SpA阳性家族史。中国医药教育协会牵头组织了“风湿免疫线上多学科诊疗项目”，邀请全国各地著名的风湿免疫专家在线上进行关于风湿病学的专题讨论，通过不同层次、不同角度，深入探讨风湿病患者的诊断、监测、管理以及支持技术的最新进展和临床应用，为广大基层医生搭建一个互相交流的线上院际交流平台。
6月15日，风湿免疫线上MDT项目第二期会议如期开展。本期会议聚焦于SpA外周附着点炎的影像学表现及诊疗策略，医院王庆文教授主持，医院谢海琴教授、医院雷新玮教授、医院徐惠萍教授作专题报告，医院钟剑球博士、医院闵少雄教授进行病例分享。
附着点炎精准靶向，迈向治疗新时代
年及年国际脊柱关节炎专家评估协会（ASAS）先后提出了新的脊柱关节炎分类，根据新型分类方法，脊柱关节炎主要分为两大类：中轴型脊柱关节炎（axSpA）和外周型脊柱关节炎（pSpA），其中放射学阳性的axSpA（r-axSpA，在X射线上可见特征性关节损伤或融合）也称为强直性脊柱炎（AS）。
附着点炎——SpA早期病理改变
附着点是指肌肉和韧带附着于骨骼的部位，是将机械力从肌肉传递到骨骼的基本结构，因此也是运动的基础。附着点通常位于关节外部，嵌入关节周围骨中，或者远离任何滑膜关节。机械应力/HLA-B27等引发的炎症反应是引起附着点炎症病变的关键因素。
徐惠萍教授指出，AS/r-axSpA属于axSpA发展晚期，治疗效果有限，早期诊断放射学阴性的ax-SpA（nr-axSpA），才能更有效改善预后。进一步研究发现，附着点炎是AS特征性表现，是整个SpA疾病谱中的关键病理因素，在脊柱性关节炎的情况下，附着点炎可以是一种主要症状，对附着点炎的理解和有效治疗，是实现早期治疗和改善预后的关键。
图1：中轴型脊柱关节炎的发展
IL-17——附着点炎关键细胞因子
此外，王庆文教授提到在附着点炎的发生机制中，白介素-17（IL-17）发挥关键的作用。一方面，IL-17是附着点炎放大因子，促进附着点炎症的发生。在机械应力等触发因素作用下，PGE2激活，导致血管舒张；IL-23激活，导致ILC3s和γδT细胞激活，ILC3s和γδT细胞激活使IL-17和肿瘤坏死因子（TNF）增加。IL-17的产生是增强附着点炎症反应的关键一步，它作为附着点炎的放大因子，诱导驻留间充质细胞产生多种细胞因子和介质，从而触发中性粒细胞迁移和激活。
另一方面，IL-17A参与调控AS新骨形成，IL-17A促进间充质干细胞增殖，后者释放特定的信号分子导致成骨细胞异常活化、新骨形成。
图2：IL-17在附着点炎病理进程的关键作用
总而言之，IL-17A是调控附着点炎整个病理进程的关键细胞因子。针对IL-17靶点进行精准治疗，有望更好地控制附着点炎，改善患者预后。
SpA新疗法——迈向靶向治疗时代
SpA的治疗近年来发展迅猛，从开始的传统治疗时代，即使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、激素等，但这些药物仅能缓解症状并不能延缓疾病的进展。随着靶向治疗时代的大门打开，第一种靶向药物TNF-α抑制剂（TNFi）进入视野。
一项研究汇总了依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗的既往研究数据，并以OASIS无TNFi治疗组评分为对照，评估TNFi治疗AS患者改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分（mSASSS）从基线到治疗第2年的变化。经过TNFi治疗后，患者的mSASSS评分与对照组无显著差异。提示相比对照组，TNFi治疗未能有效延缓AS的影像学进展，因此AS治疗需要寻找更优的治疗靶点。
图3：TNFi未能延缓影像学进展
靶向治疗新星IL-17A抑制剂——疗效良好，不良反应少
根据IL-17A在附着点炎病理过程中的重要作用，科学家将眼光放在了IL-17A这一分子上，针对该靶点进行精准治疗，有望更好地控制附着点炎，改善患者预后。IL-17A抑制剂司库奇尤单抗可以特异性阻断IL-17A，多层面调控AS的病理进程，抑制炎症。
在炎症急性期，研究结果显示司库奇尤单抗快速改善AS/r-axSpA患者症状。在使用司库奇尤单抗5年，近80%的患者症状和体征得到持续缓解。
图4：司库奇尤单抗快速改善AS/r-axSpA患者症状
在炎症慢性期，司库奇尤单抗长期应用，稳定mSASSS评分进展，减少新骨赘形成。
在随机、双盲、安慰剂对照的研究MEASURE1中，共纳入名AS患者。结果显示，司库奇尤单抗治疗至周，基线伴韧带骨赘的例患者中70%患者未产生新的韧带骨赘（如果每个特异受累的椎体单位的mSASSS≥2，则可视为存在新的韧带骨赘）。
图5：司库奇尤单抗治疗至周，基线伴韧带骨赘的例患者中70%的患者未产生新的韧带骨赘
此外，司库奇尤单抗持续治疗4年，近80%患者的脊柱损伤未出现恶化（未出现放射性损伤的定义为：mSASSS自基线的变化值2）。
图6：司库奇尤单抗持续治疗4年，近80%患者的脊柱损伤未出现恶化
对于药物的不良反应，21项随机对照临床试验（RCT）的综合临床试验和上市后监测数据显示司库奇尤单抗结核、HBV再激活风险小。该分析包括14项针对中度至重度银屑病患者的Ⅲ期临床试验和一项Ⅳ期临床试验。
此外，还包括了针对银屑病关节炎的三项Ⅲ期试验和针对AS的三项Ⅲ期试验的数据。总体而言，该分析纳入了例接受司库奇尤单抗治疗的患者，结核或HBV感染患者治疗前均接受预防性治疗，总暴露量为.9患者年，并且有患者年的累积售后监测数据。
图7：多项RCT研究表明，司库奇尤单抗长期治疗，结核和HBV再激活风险小
除此之外，更多的司库奇尤单抗临床研究正在紧锣密鼓地进行，SURPASS研究是AS/r-axSpA患者中首个使用司库奇尤单抗与其他生物制剂，在改善影像学进展方面的观察。针对不同靶点的治疗是否会在影像学获益方面存在明显差异，IL-17A抑制剂是否更有助于实现AS达标治疗，我们期待SURPASS研究结果带给我们明确的答案。
影像学助力，实现附着点炎的早期识别
徐惠萍教授提到，axSpA常常由于各种原因延迟诊断，给预后带来较大影响。近年来发现，附着点炎是SpA的早期病理改变，并且与疾病进展密切相关（附着点炎症→新骨形成→关节强直）。早期识别附着点炎，对于SpA的诊治带来曙光。其中，通过影像学可以识别亚临床附着点炎。雷新玮教授指出，WBMRI可以检测全身35处附着点，具有全身附着点炎的全面评估优势。
图8：附着点炎-SpA早期病理改变的起点
对于附着点炎的磁共振表现，需要评估以下方面：
肌腱和韧带的厚度和信号强度；
附着点周围软组织肿胀或水肿；
邻近骨髓的水肿，最好理解为脂肪抑制序列中的高信号；
邻近骨的侵蚀（皮质骨缺损和轮廓不规则）和enthesophytes（骨髓内容物的延伸，与髓骨信号相同），两者在T1WI及STIR上都能最好地识别；
邻近结构（例如关节或法氏囊积液）的额外发现。
图9：一站式全身MRI检查全身附着点
总而言之，雷新玮教授指出，通过全身MRI检查全身附着点，可以实现附着点炎的早期发现，从而实现SpA的早期诊断，为疾病的诊治带来便利。
除了MRI的检查，谢海琴教授指出，超声对于附着点炎的诊断具有独到的价值，附着点炎的超声表现如下表。超声可以辅助诊断早期SpA，对于识别SpA外周附着点炎具有很大价值，可以实现多部位检查、判断疾病活动度、进行鉴别诊断，但也存在一些局限性，比如骨髓水肿无法观察，并且具有一定的主观性，很大程度上依赖操作者。
表1：附着点炎的超声表现
在病例分享环节，钟剑球博士和闵少雄教授分享了AS合并Andersson损伤的病例。医院曾沛英教授、医院夏群教授、医院穆荣教授、重庆医院唐琳教授、上海医院陈盛教授、华中医院*安斌教授进行了热烈讨论，并对AS的发病机制、生物制剂的使用时机、手术术式进行了探讨与展望。
总结
最后，王庆文教授总结道，本次会议的主题词是“MDT”,通过风湿免疫科和影像科专家的精彩汇报，热烈交流和讨论，在影像学在识别附着点炎并早期诊断AS的重要价值达成了共识，希望未来进一步加强学科合作，进一步提升我国SpA的诊疗水平。
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