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类风湿结节（rheumatoidnodules）是类风湿性关节炎最常见的的皮肤表现，约5%～15%的患者存在这种颇具特异性的皮肤表现，有研究甚至报道该比例高达30%～40%[1]。那么，类风湿结节只见于皮肤吗？这种皮下结节有何临床意义？以下我们不妨先来看看两则案例。病例介绍病例1，男，58岁，以对称性腕部、手足和肘部等多关节疼痛或炎症1年为首发表现[2]。此外，患者还有晨僵（超过1小时）。查体仅提示腕部滑膜炎。实验室检查示ESR35mm/h，RF呈弱阳性，ANA谱阴性。手足X线片正常。当时诊断为血清阳性的类风湿性关节炎。发病10年后，患者出现多发性皮下结节并逐渐增大，这些结节首发于肘部周围（见图1），随后累及手指、足底和跟腱。图1.右肘部伸侧大结节（图源：参考文献[2]）随着时间的推移，患者的双肘伸侧结节明显增大，右侧大小为5×3cm，左侧为2×3cm，但无出血、疼痛或脓性渗出。患者经外科手术切除肘部结节，组织学检查证实为类风湿结节。病例2，男，27岁，患者自4岁起逐渐出现右手第2和第5掌指关节、双肘、左腕部和双膝部（见图2）、小腿伸侧多发无痛性皮下结节，质韧，活动度差，最大者直径5cm。除此之外，右侧季肋区和臀部亦有多发深部结节[3]。图2.双膝、小腿伸侧、右手第2和第5掌指关节以及右肘多发性结节（图源：参考文献[3]）实验室检查：ANA谱和抗Scl-70抗体、抗CCP抗体、ESR、RF、PTH和血钙水平均正常。双侧手腕和肘部影像学检查未见明显异常。由于实验室和影像学检查无阳性发现，医生怀疑这些皮下结节是环状肉芽肿或皮肤钙质沉着症，先后两次活检才确定了类风湿结节的诊断。病例讨论1.类风湿性关节炎与类风湿结节类风湿性关节炎可有多种特异或非特异性皮肤和甲改变，包括类风湿结节（最常见）、坏疽性脓皮病、Sweet综合征、皮肤血管炎等[4]。类风湿结节一般为直径数毫米至5厘米或以上的皮下结节，可单发或多发，质韧或质硬，活动度差，稍有疼痛或压痛，多位于关节伸侧、关节隆突或受压区域（如卧床患者可见于枕部和坐骨区）以及易于反复受伤的部位，例如手指、前臂、肘、膝和足跟。在一项针对疑似类风湿结节并经活检明确诊断的研究中，患者诊断患有类风湿结节的中位年龄为57岁（39～70岁），从开始出现类风湿结节至接受治疗的平均时间跨度为11.6年。足部、手部和腕部是类风湿结节最常见的部位。87.7%存在RF或抗CCP抗体强阳性，98.2%接受缓解病情的抗风湿病药（DMARD）治疗[5]。2.类风湿结节的特殊发病部位在相对少见的情况下，类风湿结节亦可见于皮肤以外的部位，包括肺实质、胸膜下、咽喉粘膜（包括声带）（见图3）、唇部以及纵膈淋巴结区域等[5-10]。类风湿结节也可附着于骨膜、肌腱或关节囊等深部结构。图3.一例48岁女性类风湿性关节炎患者经活检证实的下唇类风湿结节（图源：参考文献[6]）在这些部位中，肺实质是类风湿结节常见报道的部位（见图4），其患病率为0.4%～32%。RF阳性的男性患者、吸烟者和伴有皮下结节的患者中发病率较高。肺部类风湿结节的发生与消退与关节炎的病情进展无明显相关性，甚至可能早于关节炎出现[7]。图4.一例2岁男性类风湿性关节炎患者的胸片和胸部CT：上肺结节较大，不规则，下肺胸膜下多发圆形结节。经皮穿刺活检排除肿瘤，确诊为类风湿结节（图源：参考文献[7]）大多数肺部类风湿结节并无症状，通常经影像学发现。在影像学上，肺部类风湿结节常表现为肺野多发圆形结节，很少以孤立性结节出现。常见部位是中上肺外周或以胸膜为基底，大小为数毫米至7cm。高达50%的肺部类风湿结节可表现为空洞，并伴有胸腔积液、气胸或液气胸（见图5）[7]。图5.胸膜下类风湿结节伴空洞形成（图源：参考文献[7]）值得一提的是，这些肺部类风湿结节可发生破裂而造成气胸，后者可能具有顽固性而需要胸腔镜手术治疗[9]。3.类风湿结节的鉴别诊断由上述案例可见，对于不同部位的类风湿结节，其鉴别诊断存在差异。例如，肺部类风湿结节需要与肺癌、肺脓肿、结节病、肺结核等疾病相鉴别。对于皮肤黏膜的类风湿结节，常见鉴别诊断包括痛风石、环状肉芽肿、纤维瘤、钙质沉着症、脂肪瘤等皮肤肿物。此外，系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、强直性脊柱炎可出现与类风湿结节相似的皮肤结节。类风湿性关节炎亦可合并系统性红斑狼疮等其他结缔组织病，这类患者亦可出现类风湿结节。值得重视的是，新英格兰医学杂志曾报道模仿基底细胞癌的颜面部（如鼻梁、耳廓）类风湿结节（见图6），这些结节的发生部位和中心性溃疡、结痂等不典型外观均提示皮肤癌，此时可能需要活检明确诊断[11]。图6.有中心性溃疡的鼻梁类风湿结节、表面结痂的耳廓类风湿结节（图源：参考文献[11]）4.类风湿结节的临床意义有学者认为类风湿结节是类风湿性关节炎疾病严重程度的指标。在Felty综合征（类风湿性关节炎伴中性粒细胞减少、脾肿大）的患者中，75%出现类风湿结节[12]。类风湿结节与关节受破坏的速度、高水平RF、抗CCP抗体相关。有类风湿结节的患者发生血管炎的风险同样更高。类风湿结节似乎还是疾病更具侵袭性的标志。与无类风湿结节的类风湿性关节炎患者相比，有类风湿结节者5年内的影像学表现更易进展和恶化[4,12]。此外，作为中、重度类风湿性关节炎的一线治疗药物，甲氨蝶呤可作为单一用药或与生物制剂等其他药物联合使用。然而，使用甲氨蝶呤后，患者可能加快出现类风湿结节，这种现象偶可见于使用肿瘤坏死因子拮抗剂、来氟米特和硫唑嘌呤等药物之后[12]。5.类风湿结节的治疗与转归无症状的类风湿结节无需治疗。对于继发溃疡、感染、疼痛、神经受压或关节活动受限者，可对类风湿结节进行完全切除手术，但术后常见复发。有学者尝试使用病灶内糖皮质激素注射，并取得了不错疗效。尽管已有关于使用DMARD或肿瘤坏死因子拮抗剂（如依那西普）后类风湿结节（包括位于肺部者）缩小或消退的报道，但其有效性仍需较大样本量的研究证实。综上所述，类风湿结节是类风湿性关节炎常见的皮肤表现，这种结节亦可见于肺实质等其他深部组织。类风湿结节的出现可早于关节炎表现。这种皮下结节可能是疾病更具侵袭性、易于进展的标志。

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编辑｜费肥肥

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