作者：乔永明
医院口腔医学中心
概述及可复性盘前移位的治疗
颞下颌关节紊乱病是口腔科常见病，明显影响患者的生活质量，其中，关节盘前移位又是最常见的类型。关节盘前移位主要包括可复性盘前移位和不可复性盘前移位。
可复性盘前移位主要表现为关节弹响，程度由轻到重表现为开口初、中、末期弹响。开口初中期弹响一般可以通过定位??垫治疗，但有些开口末期弹响或伴有关节绞索的患者下颌前伸后弹响可以消失，也可以通过定位??垫治疗。而有些伴有关节绞锁的患者，情况不稳定，即很容易“卡住”，可以先通过体疗（即下颌前伸张口锻炼）治疗一段时间，待情况稳定后，再用定位??垫治疗。定位??垫治疗为了获得良好疗效，尽可能24小时不间断治疗，但咀嚼及影响工作学习时可去掉。
治疗的时间要根据患者的弹响是否消失来确定，之后再逐渐去掉??垫，以维持疗效。如果临床上不能明确病情，则需要磁共振检查来确定。
但许多开口末期弹响及关节绞索的患者，一般不能通过定位??垫来矫正，如果感觉影响张口，且患者同意，也可以通过稳定性??垫治疗来减轻绞索和关节弹响的症状；如果确实对功能影响较大，治疗愿望迫切，可以通过微创手术（关节镜下关节盘复位手术）治疗，可以尽快恢复功能、改善症状。如果张口困难不明显，患者治疗愿望不迫切，也可以观察，暂时不治疗。
不可复性盘前移位的保守治疗
不可复性盘前移位，早期阶段，或者经过磁共振检查明确关节盘的形态好，没有明显变形，可以先手法复位（图1）。手法复位一般先要进行关节腔注射治疗，特别是关节下腔注射透明质酸钠，可以改善关节腔的内环境和功能，为手法复位创造条件。
图1手法复位治疗前后（张口位）的磁共振
手法复位成功的标志就是发生关节弹响，表示病情恢复到可复性盘前移位的状态。如果手法复位成功，而且是比较稳定的状态。对有些患者很容易，而对另一些患者，这是个比较艰苦而困难的过程，因为第一次复位成功后，很多患者会再次“卡上”，即复发，这都是正常的。然后再次手法复位，直至复位到有关节弹响的状态。当然，复位越容易效果越好，复位状态越稳定；而且许多首次复位失败的患者，或多次复位仍不成功的患者可能最终不得不放弃保守治疗。
复位成功后，再按照可复性盘前移位的方法治疗，但此时定位??垫治疗最好24小时不间断佩戴，治疗的时间要根据患者的病情来确定，之后再逐渐去掉??垫，以维持疗效。也可以在病情许可情况下，手法复位成功后直接戴定位??垫治疗，这时有出现治疗失败的情况，就是病情又回到不可复性盘前移位，需要重新治疗，这种情况要和患者提前沟通好，这都是正常的。若最后完全恢复到正常的盘突关系（这常常需要通过核磁共振来证实），症状也就完全消失了。当然，最后只是稳定地恢复到可复性盘前移位的状态，也可以明显改善功能，缓解症状，治疗也是成功的。
在垫特别是定位??垫治疗的过程中，有可能会出现牙齿疼痛、特别是前牙疼痛，甚至松动，这是由于在??垫治疗的过程中受力过大，这时必须立即停止??治疗；还有就是??垫治疗时若症状加重，即再次“卡上”，也应该立即停止??垫治疗，先自己活动开，恢复为可复性盘前移位，若不行，就需及时复诊，再进行手法复位。
不可复性盘前移位的手术治疗
不可复性盘前移位，如果保守治疗不成功，或通过磁共振判断保守治疗很困难，就要考虑手术治疗。手术治疗包括微创手术和开放手术。微创手术就是在关节镜下进行关节盘的复位固定手术，创伤较小。微创手术一般选择关节盘的形态和大小较好的患者，因为创伤小，切口不明显，比较受青少年患者欢迎。但该手术对医生的操作技术要求很高，能开展的单位很少。开放手术需要翻瓣暴露关节腔，充分松解关节盘前附着，将关节盘复位至盘体后带与升支后缘平齐的位置，即适当矫枉过正的位置，并用缝线缝合固定；因此创伤较大，但治疗效果更为确切。虽然开放手术创伤较大，但是切口也很隐蔽，不会造成很明显的切口瘢痕而影响容貌。由于开放手术切开了关节腔，导致术后容易出现关节粘连，因此术后应该尽早进行张口锻炼以恢复关节的功能。
手术前，关节盘前移位阻挡了关节头的向前张口运动，闭口咀嚼食物时关节头又施压到关节盘后方的双板区，该区容易发生滑膜炎，因而患者会有张口困难或进食疼痛、咀嚼较硬食物时疼痛等症状。手术的主要目的就是消除关节疼痛的症状、恢复张口及咀嚼食物的功能；以及避免将来可能出现的髁突吸收引起下颌偏斜或后缩等面容改变，前牙开??等功能障碍。若要获得上述的手术效果，有效地复位关节盘是前提；而且，若不能有效复位盘体，术后张口困难反而会更重。因此术后要尽早复查核磁共振，若复位不到位，且疼痛及张口受限的症状明显，应积极再次手术调整位置。但即使复位到位了，手术也并非使患者完全恢复到正常的关节结构，关节盘复位缝合固定后会有过长的双板区挤压在外耳道前方；因而，有些患者会有耳闷、耳鸣、听力降低。一般手术后让患者戴用稳定性??垫，这些症状一般会慢慢减轻乃至消失。有些患者因为拖延时间过长，就诊时已经有髁突吸收、骨关节病，关节盘变短小或穿孔，而且关节盘的双板区会明显拉长，这时手术相对较困难，而且效果相对也会较差。
因此，无论是手术的效果还是减轻术后并发症，都是病史越短，就诊时间越早，关节盘前移程度越轻、盘体变形越少，关节盘双板区拉长越轻，手术效果越好（图2~图3）。
图2关节盘复位术后闭口、张口位
图3关节盘手术复位治疗前后（张口位）的磁共振
综上所述，关节盘前移位，一般诊治越早效果越好。可复性盘前移位，早期阶段可通过??垫治疗有效复位；不可复性盘前移位，早期可以先采用创伤较小的手法复位；手法复位失败者或不适合手法复位的早期患者的盘体形态大小、质地较好者，手术复位效果好。
以上只是个人一点浅见，不妥之处敬请指正！
作者简介乔永明副主任医师乔永明，医院口腔医学中心副主任医师。中华口腔医学会颞下颌关节暨??学专委会常务委员、唇腭裂专委会委员，河南省口腔医学会颞下颌关节暨??学专委会副主任委员、候任主委，省口腔颌面外科专委会委员，省抗癌协会口腔颌面肿瘤专委会常务委员，省康复学会修复重建外科分会常务委员。年大学本科毕业于河南医科大学口腔系；年硕士研究生毕业于武汉大学口腔医学院。擅长口腔颌面部感染、外伤骨折、良恶性肿瘤、牙颌面畸形的诊治，尤擅长颞下颌关节疾病的诊治、颌面部疾病的微创手术。共发表论文20余篇，近年来承担科技厅、教育厅、卫生厅课题各1项，获厅级科技成果奖两项。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期06~07版★转载请获本公众平台许可本期编辑：CMT小米
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