前言
慢性病专门是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。慢性病会导致巨大危害，一旦防治不及会造成经济、生命等方面危害。
膝关节疾病在中老年人群中属实常见，其病程拖沓绵长，患病长达二三十年的患者不在少数，患者生活质量严重下降！且其患病人群数量庞大，我国有近1亿人口受此困扰，已经发展成为不容忽视的社会性问题！
愈后管理不为重视的现状
膝关节疾病起病隐匿，病情易反复，且周期性长，患者亟需得到系统化、规范化的治疗，以及长期性的愈后维护，以达到巩固治疗、维持长期性疗效的目的。
现今，医院只解决了患者在院期间的治疗问题，解除了当前可见症状，而患者愈后的问题却极易被忽略，在愈后管理等方面有所欠缺与不足。
须知，患者在院治疗期间与返家恢复阶段，是一个时间跨度大，需要医患联动，以保障长期疗效的积极的双向反馈。
我院作为专研专医院，建院以来，始终不忘初心，把临床，科研视角放在高发病率慢性疑难骨病，秉承“弘德善医、精益求精”的医疗精神，始终坚持“以患者为中心”服务患者。
为了让更多的关节骨病患者享受更高质量、更持久的医疗服务，我院即日起，推出《慢性病愈后管理计划》，所有来我院治疗的患者，医院将自动把患者纳入该计划！
《慢性病愈后管理计划》是一项从患者前期的强化治疗、到后期康复巩固、以及治疗中遇到的经济问题和可能存在的保膝意外等情况，出发的一站式治疗保障。其中对于强化治疗后病情进入稳定期的患者，计划里特别推出了6项治疗保障措施，旨在为患者提供最低费用的保限效果维护，杜绝病情反复、确保保膝治疗远期疗效。
具体措施
针对在我院进行强化保膝治疗后，病情进入稳定期的膝关节骨性关节炎、半月板损伤、滑膜炎等一系列膝关节疾病患者，为保障后续远期保赢效果，医院将自动为患者纳入慢病保障，为患者提供最低费用的保膝效果维护。
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建立终身电子健康档案
健康档案是居民身心健康过程的规范、科学记录，健康档案可以分为“纸质版”和“电子版”。电子健康档案是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录。
我院为患者建立的电子健康档案中的个人健康信息，包括基本信息、主要疾病和健康问题摘要、主要卫生服务记录等内容。此外，患者的电子健康档案中还可增加健康评估、健康指导等功能，跟踪健康状况走势。
健康档案信息主要来源于医疗卫生服务记录、健康体检记录和疾病调查记录，并将其进行数字化存储和管理。
电子健康档案系统完全建立后，为患者以及医务工作人员提供了更系统的管理方式和查看方式，患者将更好的管理自己的健康。
2
终身定期随访
医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医院服务延伸到院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导。
我院制定《慢性病愈后管理计划》，力求在各个康复节点进行回访指导、提前告知复查、术后饮食指导、康复程度跟踪记录等。
随访方案
1、随访范围
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所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。住院病人的随访工作由护理科工作人员负责，实行首诊负责制，即住院时谁负责收入，其随访工作由谁负责,并做好随访登记工作。
2、随访形式/p>
主要采用电话随访、接受咨询、上门随访等。
3、随访内容/p>
了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。
4、随访时间/p>
随访时间根据病人的病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需要长期治疗的慢性病人或病情恢复慢的病人出院2-4周进行随访。
3
制定科学康复锻炼计划
患膝关节炎以后，由于疼痛、屈伸不利、起蹲受限等原因，患者无法进行正常的活动，长期以往，会造成膝关节僵硬，周围韧带、肌肉等软组织萎缩和无力，从而加重膝关节功能障碍，加速病情发展。
解除患者症状只是治疗的第一步，为了延续良好的治疗效果，康复锻炼必不可少！
科学规范的功能锻炼对患者的康复有促进作用，反之。则会加重病情，所以，锻炼一定要在专业医师的指导下进行，不能急于求成。
首诊医生为患者制定的科学康复锻炼计划，能最大程度上确保患者达到更理想的康复状态。
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公益贫困援助
骨性关节炎作为一种老年退行性疾病，60岁以上老人发病率较高，其中1/3为重度患者，患病后失去劳动和正常工作的能力，是不少家庭因病致贫的主要病根。
根据我院院的近期社会调研与实际接诊工作的数据统筹，超过70%的患者来自农村，家庭收入较低，患者只能忍受痛苦折磨；又或者因为家庭状况一般而出现“因病致贫”、“因残致贫”的情况不在少数！
为深入做好贫困家庭医疗扶贫-治病联动工作，特在我院开展“精准扶贫-健康关节”援助活动，以帮扶农村贫困家庭患者保膝治疗、回归正常生活为主要内容。
该项援助活动由“关爱骨关节”慈善基金会联合亚太疼痛病医师联合会膝关节专业委员会发起，作为一项公益援助行动，为“因病致贫”、“因残致贫”的膝关节疾病患者家庭提供经济援助，重症膝关节患者可获-元不等的治疗援助。
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心理康复干预及指导
“治病，更要治心”！
心理治疗是康复治疗技术的重要组成部分。病、伤、残者尤其是残疾者，其在康复过程中的心理特点、规律与常人和普通病人不同，因此在康复治疗时，应由心理治疗师等专业人员针对病、伤、残者的心理特点实施心理治疗，以保证病、伤、残者的全面康复。
膝关节退行性病变到膝关节置换是漫长的病理过程，长期的疼痛、行走障碍会给患者带来承重心理负担，更甚严重者会产生产生心理疾病。
医学是人的科学，不是冷冰冰的数据和图形，而是对人的关怀和温情。治病的终极目的不仅仅是把患者的肌体各享数据恢复正常，更重要的是让患者重新回到以前他所熟悉和适应的社会与家庭之中。
科学的心理辅导，至关重要！我院制定《慢性病愈后管理计划》中包含为患者提供“心理康复干预及指导”，力求与病理康复双管齐下，使患者达到身心同治、全面康复！
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疑难病例直通北京
据调查统计，我国医院知名专家，仅北京就有余名。涵盖了全国绝大多数顶尖医疗资源。医生诊疗方向包括各个科室，资质均在副主任医师及以上。然而在我国偏远地区，人均医疗资占有率明显偏低！
我院作为西南区地区关节医院，始终将仁爱、专业作为首要目标，为解决西南地区缺乏高端专业医疗水平的问题，我院决定开通了“疑难病例，直通北京”，通过不定期的邀请北京三甲知名保膝专家来院，对早中期疑难病例进行全面的保膝会诊。
通过整合以北京为主的优质医疗资源，专家莅临与患者面对面交流、检查、问诊。根据患者具体病情、患病时间以及既往史，分期分型制定“一人一方”的针对性治疗方案，确保疗效最大化。多对一诊疗模式，精细化分析病情，单个患者的会诊时间决不低于20分钟，多角度、多方位做到全面性的诊疗评估，共享了整个团队的智慧，避免误诊误治患者无需奔波，足不出户即可得到全国最优质的医疗服务。
通过《慢性病愈后管理计划》，一方面让患者正确、科学认识疾病、树立正确的诊疗念，同时也帮助患者减轻治疗负担，使患者能够真正做到“看得起病”、“看得好病”，让患者早日走向康复，回归正常生活！
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