说案例聊医保得了小病用医保住院合适吗舜 [复制链接]

医保案例：前两天天气多变，小刘走路时膝关节经常阵痛，心想别是有啥大问题，医院查了查。拍了个片子发现只是轻微的滑膜炎，吃点药贴个膏药就能治好。但医生跟小刘说可以帮他办个住院手续，这样拿药就能用医保报销了。小刘有点拿不准，虽然能医保报销，但是这么小的病住院实在是耽误时间，小刘该不该听医生的呢?

案例分析：根据小刘的情况分析，小刘的病情不符合收治入院的指征，如果医生为小刘办理了医保住院，医生的这种行为就是“未按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务”、“过度诊疗”，属于严重的欺诈骗保行为。

专家点评：按照《医疗保障基金使用监管条例》第十五条规定，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人;造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(七)造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

专家建议：小刘不应该听取医生的建议!像小刘这样的情况，医院拿药的，可以选择在医院签约门统定点，一样可以享受职工医保普通门诊统筹报销待遇。

按规定，职工医保门诊统筹待遇每年有一个起付线，达到起付线以上的就纳入医保报销范围。年度起付线从每年1月1日开始累积，一年之内只要达到起付线就能开始报销。报销比例和年度起付线如下图：

小刘在这一年内的治疗费用达到了门诊统筹年度报销额度后，门诊医疗费仍然可以按“二次报销”政策继续报销，所以小刘不应该在不符合住院指征的情况下，听从这名医生的建议办理住院手续。