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革命尚未成功，同志仍需努力~
在过去的几十年中，随着生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药物(b/tsDMARDs）的引入，类风湿关节炎（RA）的预后得到了显著改善。
然而，有这样一部分患者，他们尝试了多种b/tsDMARDs治疗后，症状仍存在，这部分患者被称为“难治性RA（D2T-RA）”。
D2T-RA患者的EULAR定义以及影响因素
表EULAR[1]对D2T-RA的定义
3个标准缺一不可
有了D2T-RA患者的定义，到底有哪些因素可能导致D2T-RA患者症状和/或体征持续存在呢？如图1所示。
图1：导致D2T-RA的因素
*色因素可能导致持续的炎症；橙色因素可能导致非炎症症状和/或持续性炎症；红色因素可能导致非炎症症状。*这些因素可能还会妨碍对炎症性疾病活动的正确分级。
注意！从上图可以看到这样一个名词——”真正D2T-RA患者“，即只有当所有目前可用的b/tsDMARDs都真正无效时，才可以被叫做真正D2T-RA患者。
目前，对DMARD治疗无效的机制在很大程度上是未知的。为了优化治疗策略，包括发现新的治疗药物靶点，需要对这些潜在机制有更多的了解。
近期发表的综述研究[2]探索了真正D2T-RA是否存在，如果存在，它有多普遍，并总结了DMARD治疗无效的机制。
真正D2T-RA，到底有多普遍？
在纳入的篇研究中，仅有两项研究报告了D2T-RA的发生率，这两项研究使用了不同的定义和随访期（表2）。
表2关于真正D2T-RA发生率的论文
在队列研究和叙述性研究中，分别有6%和20%的患者发展为真正D2T-RA。
尽管这两个研究报告的发病率不同，但结果可能表明，相当一部分RA患者变得对多种（≥2）bDMARDs治疗无效。
然而，并非所有目前可用的b/tsDMARDs都已在这些患者中尝试过，在这些研究中也没有其他可能导致D2T-RA的因素（图1）被排除，因此，真正D2T-RA是否真的存在仍然未知，且真正D2T-RA的发病率可能远低于上述估计值。
DMARD治疗无效的免疫机制原因
尽管尚未对患有真正D2T-RA患者进行专门的研究，但已确定的研究可能有助于揭示DMARD在真正D2T-RA患者中无效的机制。
先天性和适应性免疫
已有研究提出了先天性免疫与适应性免疫的作用差异可解释DMARD治疗无效。
在接受肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗的患者中，基线时在反应良好者中与先天免疫细胞相关的基因表达水平较高，在无反应者中与适应性免疫细胞相关的基因表达水平较高。
在一项使用滑膜活检的研究中，治疗前的骨髓表型（巨噬细胞和NF-κB表达）与对TNFi的良好反应相关。
在另一项研究中，表达TNFR1的单核细胞基线水平越高，对依那西普的反应越好。
在上述滑膜活检研究中，治疗前的淋巴表型（以B细胞和浆母细胞为主）与对托珠单抗的良好反应相关。
然而，先天性或适应性免疫系统与治疗反应之间的关联并不总是像上面描述的那样明确。例如，先天细胞（即CD3-CD56+自然杀伤细胞）的较高基线水平也与对托珠单抗的良好反应有关。
T细胞
通过降低调节性T细胞（Tregs）来降低自身耐受性被认为在RA的发病机制中起主要作用，并且还与DMARD治疗无效有关。
在接受托珠单抗治疗的患者中，Tregs的增加与达到缓解有关。IL-6通过抑制特定转录因子（FoxP3）的表达来降低Tregs分化。托珠单抗通过阻断IL-6R来防止这种情况，导致Tregs增加。
在接受阿巴西普（抑制T细胞共刺激）治疗的患者中也发现了Tregs与治疗反应间的联系。在对阿巴西普治疗有反应的患者中，Tregs的活性增加。
尽管这些研究强调了有反应者和无反应者之间潜在机制的异质性，但在无反应者中未发现起作用的独特途径。
此外，由于抑制Tregs分化的相同信号（例如IL-6和TGF-β）会刺激Th17细胞的分化，因此减少Tregs数量导致自身耐受性降低有助于Th1和Th17细胞的扩增。
在一项对接受TNFi治疗的患者的研究中，产生IL-17A的Th17细胞的高基线水平与无反应相关。因此，靶向Th17细胞可能是真正的D2T-RA的潜在药物靶点。
B细胞
基线高水平的（滑膜）B细胞与对利妥昔单抗治疗有效相关。然而，基线高水平激活的外周记忆B细胞（CD95+Ki67）与对利妥昔单抗治疗无效有关。其他b/tsDMARDs是否会影响这些细胞尚不清楚。
因此，激活的记忆B细胞可能是真正D2T-RA中DMARD治疗无效的基础。此外，滑膜淋巴聚集体（含有B和T细胞）也与对TNFi的较差反应有关。
抗药抗体
ADAs的形成可导致bDMARDs的中和和低于治疗剂量的血清药物水平（即免疫原性）。
由于树突状细胞（DC）抗原呈递的差异，皮下和肌肉给药可能导致ADAs的发生率更高。
剂量间隔越长，ADAs发生率越高，因为具有较高疾病活动度的患者也可能通过增强DC和T细胞之间的相互作用而更容易形成ADAs。
遗传因素，例如IL-10多态性也与ADAs相关。
bDMARDs联合甲氨蝶呤可减少ADAs的形成，并与更好的反应相关。
对bDMARDs治疗无效也与抗瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）和/或类风湿因子（RF）阳性有关。
与血清阴性患者相比，发现血清阳性患者对利妥昔单抗和阿巴西普治疗更有效。
细胞内信号通路
JAK/STAT信号通路也与bDMARDs治疗疗效有关。例如，离体细胞因子刺激白细胞[干扰素-γ（IFN-γ）、IL-10、IL-4和IL-2]后，较高基线水平的磷酸化STAT-1和STAT-3与对托珠单抗更好的临床反应相关。
基础免疫学的异质性
在早期RA的研究中，确定了三种治疗前滑膜病理类型：淋巴髓样[即B细胞和髓样细胞（先天性和适应性细胞）]、弥漫性髓样[即骨髓谱系优势（先天细胞）]和少免疫（即基质细胞，少数免疫细胞）。
具有少免疫滑膜病理类型的患者对bDMARDs治疗的反应较差。
具有淋巴髓样表型的患者预后较差：影像学结果较差，并在12个月的随访中需要bDMARD治疗的患者比例较高。因此，这种表型可能是真正D2T-RA的早期指标。
表观遗传学的影响
表观遗传和遗传异质性强烈影响基因表达，这可能是真正D2T-RA患者对DMARD治疗无效的原因。
吸烟+肥胖，怪不得影响效果
吸烟：吸烟与更严重的疾病和降低对bDMARDs治疗效果有关，特别是TNFi。
吸烟与较高水平的（IgA）RF和ACPA相关；
吸烟与较高水平的炎性细胞因子有关；
此外，在吸烟者中发现较高的基础代谢可导致药物代谢增加。
肥胖
肥胖患者对TNFi治疗效果可能不太好。
第一个解释可能是药物在肥胖患者中有更高的分布量，药代动力学不同。然而，英夫利西单抗也发现了同样的关联，它是根据体重给药的。在早期RA中，甚至发现英夫利西单抗剂量高达每公斤10mg时，其治疗无效仍与肥胖有关。
脂肪组织增多导致脂肪细胞水平升高可能是另一种解释。脂肪细胞释放脂肪因子，包括已知可诱导促炎细胞因子（如TNF-α和IL-6）表达的瘦素。
最近的研究发现了肥胖对滑膜组织的影响。即使在TNFi治疗后达到缓解的肥胖RA患者中，与体重正常的患者相比，也发现了更高程度的残余滑膜炎（CD68+巨噬细胞、CD20+B细胞、CD3+T细胞）。
此外，网膜脂肪细胞中较高水平的Fc受体可能也发挥了作用。
讨论
尽管对b/tsDMARDs治疗无效的免疫机制获得了一些研究，但缺乏对真正D2T-RA患者的研究。
尽管发现了Th17细胞、活化的记忆B细胞（CD95+Ki67）和滑膜淋巴样聚集物的作用，但仍不清楚到底哪些机制导致了真正D2T-RA中炎性疾病活动的持续存在。
未来的研究需要通过结合血液和滑膜组织分析、使用不同技术平台（例如蛋白质组学、转录组学、代谢组学）分析评估真正D2T-RA患者中DMARD治疗无效的机制。
参考文献：
[1]
